Por MARÍA P. ARBELÁEZ MONTOYA
Decana Facultad Nacional de Salud Pública
Desde la puesta en marcha del sistema de
seguridad social en salud en Colombia hace veinte años, la Facultad Nacional de
Salud Pública de la Universidad de Antioquia ha investigado diferentes efectos
de la reforma en la salud pública del país, los cuales no son abordados en el
proyecto de ley 210 que se está discutiendo en el Senado de la República.
Estos efectos se han manifestado en una
orientación del sistema de salud más a lo curativo que a la promoción de la
salud y a la prevención de la enfermedad. Evidencia de ello ha sido, por
ejemplo, la dificultad en el control de enfermedades prevenibles como la
malaria, el dengue y la tuberculosis, que requieren de medidas que van más allá
de la atención en consulta médica y demandan condiciones de vida dignas en
tranquilidad, vivienda, alimentación, servicios públicos, educación, con
participación de todos y con las acciones de diferentes sectores que velen por
el bienestar de la población. En este aspecto la propuesta de reforma propone
continuar con acciones de salud pública separadas en acciones individuales y
colectivas, que en la práctica requieren estar integradas.
En el debate que recientemente sostuvimos
en Medellín con el Ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria,
señalaba cómo persisten los vacíos en la salud pública del país, entre ellos la
debilidad en la capacidad de gestión en salud de los entes territoriales.
Aunque alrededor de tres cuartas partes de la población colombiana viven en
áreas urbanas, hay desprotección en salud en áreas rurales; alrededor del 60%
de los municipios del país son de nivel seis, que de acuerdo con los datos de
planeación nacional, significa que tienen menos desarrollo y por tanto menos
capacidades para proteger la salud de la población de su territorio. Por tanto,
no se vislumbra cómo en la constitución de las nuevas gestoras de salud se
fortalecerán estas capacidades.
También aludí al deterioro de las instituciones
de salud de carácter público y a la concentración de los servicios más
especializados de alto costo en instituciones privadas. En la propuesta de
reforma persiste una segmentación entre la población subsidiada que será
atendida en la red pública y la población del régimen contributivo que será
atendida en la red privada. Igualmente, aunque en la evaluación del sistema de
salud de Colombia internacionalmente se destaca que existe una baja proporción
de gasto de bolsillo de las personas para ser atendidas en salud, en un estudio
que adelantamos en la Facultad Nacional de Salud Pública sobre costo
efectividad en el tratamiento de la tuberculosis, publicado el año pasado en la
Revista Panamericana de Salud Pública, la mitad de los costos del tratamiento los
asume el paciente y muchos de estos costos se aumentan a causa de la
fragmentación que se presenta, cuando los pacientes no pueden recibir el
tratamiento en la unidad de servicios de salud que le quede más cercana, sino
que deben desplazarse a las instituciones, donde, como en la propuesta, las
nuevas gestoras tengan contrato.
Otro aspecto fundamental a considerar se
relaciona con el talento humano en salud. En la última encuesta nacional de
salud que se realizó en el país en 2007, al revisar la condición de vinculación
del personal de salud en los servicios de maternidad, se encontró que sólo la
tercera parte tiene contrato de trabajo fijo, aproximadamente el 60% tiene
contratos por prestación de servicios o a través de cooperativas, que no
necesariamente garantizan la estabilidad y trayectoria que este tipo de
servicios demanda.
Es indudable el aumento de la cobertura en
el aseguramiento en salud del país y el aumento del gasto en salud, pero no se
compadece con los escasos logros en indicadores globales de salud en esta
década. Aunque la reforma ahora se propone centrada en la salud de las personas
y el pago de los servicios prestados a cambios favorables en los resultados en
salud, las prioridades se relacionan más con el flujo de recursos financieros en
el sector. Aunque es positiva, la creación de un fondo único en salud, que
evitaría la malversación de los recursos, es lamentable que no se incluya en el
la financiación del plan decenal de salud pública, sino más bien el reaseguro
para evitar el riesgo financiero de los diferentes entes del sistema.
Los retos impostergables desde la salud
pública se centran entonces en mejorar la capacidad territorial de gestión en
salud en un marco constitucional de descentralización, fortaleciendo la
capacidad de los entes departamentales dentro del sistema; legitimar la
gobernabilidad del sector promoviendo los acuerdos sociales y el poder de la
ciudadanía; viabilizar el modelo de salud centrado en la estrategia de atención
primaria y la complementariedad en las redes de prestación de servicios de
salud; incentivar la formación del talento humano en salud desde la ética y la
articulación docencia-asistencia, ofreciendo también posibilidades de trabajo
digno.
Finalmente, para el logro de las aspiraciones en torno a la reforma del sistema de salud debemos considerar “la salud pública desde el principio” y en ello los principios de justicia social, equidad, derecho a la salud, protección ambiental, apropiación social del conocimiento, participación social y condiciones de vida digna. Es sólo a través de la coherencia con estos principios que podemos juzgar la pertinencia social de las propuestas de reforma actualmente en debate.