Por Una Nueva Ley 100
La actual crisis de la salud y el debate que ha generado deja claros los
siguientes puntos: la situación crítica es fruto de problemas acumulados en los
últimos años y fue agravada con el detonador de los altos recobros por
servicios no contemplados en el POS, en cumplimiento de lo ordenado por la Corte Constitucional.
Los problemas que aquejan al sistema son múltiples y algunos apremiantes,
como el inminente desbalance financiero en ambos
regímenes (contributivo y subsidiado), las dificultades en flujos financieros
de las EPS a IPS y de la Nación
a entes territoriales, las debilidades en la rectoría del sistema, las fallas
en la cadena de información, los deficientes controles por parte de la Supersalud,
la corrupción, las barreras en el acceso a los servicios, las demoras
injustificadas, la falta de garantía en la calidad y la oportunidad de la
atención, la insatisfacción justificada de médicos y otros actores, el déficit
en la oferta de especialistas y de algunos servicios hospitalarios.
Según diferentes cálculos, Colombia gasta en salud cerca del 8 por ciento de
su PIB, esto es, de 32 a
38 billones de pesos anuales, un gasto enorme para la capacidad del país.
El régimen contributivo que ampara a unos 17 millones de usuarios gasta
entre 11 y 12,5 billones de pesos; el subsidiado, para cerca de 21 millones de
beneficiados, cuesta cerca de 7,7, para los 4 millones de vinculados el
gobierno aporta otros 4 billones, se calcula que los planes complementarios,
seguros y prepagos representan entre 3 y 4 billones.
Los regímenes exceptuados de maestros, Fuerzas Armadas, Ecopetrol
y universidades públicas tienen presupuestados entre 2 y 2,5 billones de pesos,
el gasto de bolsillo de las familias ha decrecido pero todavía representa entre
5 y 8 billones, y la salud pública puede costar algo más de un billón de pesos
anuales.
La emergencia social derogada parcialmente por la Corte Constitucional,
aunque aportaba algunas soluciones, no resolvía los problemas de fondo y creaba
otros.
Existe un clamor general de reforma estructural de fondo al sistema de salud
aprobado en la Ley
100 y los candidatos presidenciales han aceptado que tal reforma debería
adelantarse en el breve plazo. Ajustes menores sólo servirían para convertir
las normas en colchas de retazos, como sucedió con la Ley 1122 de 2007, que pocos
resultados aportó. Se necesitan cambios sustanciales que implican la aprobación
de normas legales en el Congreso que inicia labores en julio, pero apenas ahora
se han esbozado algunas ideas parciales. Los diagnósticos sobre la situación
son bastante claros y completos, aunque falta un amplio debate nacional, que no
puede prolongarse por meses.
Con el propósito de ir animando la discusión, presento en este escrito unas
ideas generales y preliminares de lo que podrían ser alternativas de
reforma(*), partiendo de las siguientes restricciones: la estructura y el
aparato institucional no pueden desbaratarse de la noche a la mañana (veánse cuadros); debe garantizarse el aseguramiento
universal al cual nos estamos aproximando; estamos ante cambios de fondo en la
jurisprudencia de la
Corte Constitucional sobre el derecho a la salud que deben
tenerse en cuenta; deben considerarse las manifestaciones de insatisfacción de
muchos de los actores; el asunto debe tratarse con prontitud y prudencia, pues
detrás está la salud de 42 millones de colombianos.
Propuesta para un nuevo sistema Los elementos de la propuesta se resumen en
los siguientes puntos: 1. Para evitar confusiones jurídicas deberían separarse
el aseguramiento privado (financiado con cotizaciones) de la atención pública
(financiada principalmente con impuestos como sucedía en el Sistema Nacional de
Salud antes de 1993); 2. Se debe definir un nuevo POS actualizado (tal vez por
medio de ley estatutaria) financiable en el largo plazo, que guarde relación
con la Unidad
de Pago por Capitación y acordado con las asociaciones médicas; 3. Es
aconsejable crear un sistema de aseguramiento en pilares, cada uno financiado
de acuerdo con notas técnicas según la carga de enfermedad incluida (veánse cuadros) integrado por lo menos por tres segmentos:
el básico de salud pública, promoción y prevención, gestionado por el Estado
para toda la población; el segundo, para cubrir la enfermedad general más
común, la maternidad y las incapacidades y el tercero, destinado a la atención
de enfermedades catastróficas o de alto costo, que serían aseguradas por
asociaciones entre EPS e IPS altamente especializadas; 4.
Debido a las persistentes tasas de desempleo y a los niveles de pobreza, el
sistema público de atención deberá mantenerse por mucho tiempo, financiado y
dirigido por la Nación
y con participación más activa de los departamentos que constituirán EPS mixtas
(con las actuales que quieran participar) y los municipios, a cuyo cargo estará
la red básica de IPS públicas. 5. Se debe escindir el actual Fosyga en dos fondos adscritos al Ministerio de Salud, uno
para el aseguramiento privado y otro para el público, manteniéndose la actual
solidaridad cruzada; 6. Para garantizar la financiación en el plazo medio
posiblemente será necesario ajustar la contribución en medio punto, aplicar
obligatoriamente el pari-passu
de la nación y mantener los esfuerzos de rentas cedidas, situado fiscal y
aportes presupuestarios de la
Nación y los entes territoriales, como ocurre hoy, y la
cotización se repartirá técnicamente (según riesgo asegurable) entre los tres
pilares o niveles; 7.
Es preciso replantear la rectoría del sistema para lo cual se propone
regresar al Ministerio de Salud, fortalecer la presencia de la Supersalud
en todo el territorio, establecer medidas contra la corrupción y el abuso
financiero y poner en marcha el sistema de información única en salud con bases
de datos de usuarios, aportes y registro de actividades.
*Fedesarrollo, la Academia Nacional
de Medicina, la Asociación
de Sociedades Científicas y algunos centros académicos han presentado
interesantes propuestas en los últimos dos meses