Por: MARÍA ISABEL
RUEDA |
El
ministro Alejandro Gaviria le revela a EL TIEMPO los puntos principales de la
reforma de la salud. Se acaban el Fosyga, las EPS y
el no-POS. La afiliación de los colombianos y el recaudo de sus pagos a salud
lo hará una nueva entidad, Misalud. Los nuevos
agentes de la salud se reorganizarán territorialmente. Los gobernadores
administrarán el régimen subsidiado pero no los dineros y habrá mucho más
controles para combatir la corrupción.
¿Por fin podemos anunciarle al país que está
lista la reforma de la salud?
Sí,
los temas fundamentales están listos. El articulado saldrá en una semana larga.
Con esta entrevista empieza oficialmente la presentación pública de su
contenido.
Les escuché a dos ex presidentes decir que
la reelección del presidente Santos depende de que esta reforma salga bien…
Pues
esa opinión me impone una responsabilidad aún mayor. Existe una gran
expectativa sobre la reforma: la opinión pública, por razones obvias, es muy
sensible a los problemas de la salud. Pero cabe aclarar que la reforma no va a
solucionar automáticamente todos los problemas. Nos dará instrumentos para ir
resolviéndolos en un plazo razonable. Marcará un rumbo cierto. Los agentes del
sistema vislumbrarán un camino distinto y permitirá, eso espero, recobrar la
legitimidad perdida.
Gastamos en salud como si fuéramos un país
rico. Por eso quebró España, y Obama está en una
encrucijada… Pero los colombianos no están contentos con la forma como se
atiende su salud. ¿Se resolverá esta contradicción?
Los
objetivos de la reforma tienen que ser precisamente esos: mejorar la
oportunidad, la continuidad y la calidad de los servicios de salud y garantizar
al mismo tiempo la sostenibilidad del sistema. Esta es una reforma pensada en
la gente, en que cualquier colombiano que trate de acceder a los servicios de
salud encuentre un sistema que le responde. No podemos olvidar de otro lado que
los recursos son muy limitados. Colombia es un país de ingreso medio. No puede
existir un plan ilimitado y gratuito para todo el mundo. Las demandas sociales
no siempre son coherentes: a veces demandamos más servicios de salud que los
que estamos dispuestos a pagar.
¿La Ley 100 hizo agua?
No
llegaría a ese extremo. Hay ganancias evidentes en acceso y equidad. Pero el
mayor acceso no ha logrado resultados similares en calidad de los servicios;
ese es nuestro reto. Muchos colombianos lograron acceder a un sistema de salud
que no estaba suficientemente preparado, y se confió en que los mercados
resolverían todo. Veinte años después el cambio no da espera. Con esta reforma
buscamos estabilizar la crisis y superar el desgobierno.
Entremos en materia. ¿Cuáles son los puntos
principales de esta revolución en la salud? No me los explique como receta de
médico, que nadie entiende, sino en lenguaje de la gente...
Va a
ser difícil. Uno de los problemas de los sistemas de salud es su gran
complejidad. Primera noticia: se acaba el Fosyga, el
fondo que acumula buena parte de los recursos del sector...
Y donde los recobros fueron de tal magnitud
que quebraron al sistema…
Sí.
Los recobros ascendieron a casi dos billones de pesos anuales durante los
últimos años. Ahí se originó el problema financiero de muchas EPS del Régimen
Contributivo.
¿Estuvo mal diseñado desde el comienzo?
Sí,
creo que estamos corrigiendo un error histórico. El Fosyga
fue un fondo virtual, sin personería jurídica, que nunca hizo lo que tenía que
hacer.
¿Y en lugar del Fosyga
se creará… qué?
Una
entidad pública de carácter financiero; ya le tenemos nombre: Misalud. Esa entidad cumpliría varias tareas: las de
afiliación, recaudo, pago directo a los prestadores y reaseguro estatal. Este
cambio tiene una implicación profunda porque el Estado retoma la relación con
el ciudadano, con un usuario que sentirá que hay una relación directa entre el
Estado y sus necesidades de protección en salud.
¿La gente ya no se afilará a una EPS?
No,
se afiliará al sistema de salud, a Misalud, la nueva
entidad.
¿Y qué pasará con las EPS?
Esa
es la respuesta que todo el mundo está esperando, pero primero paso a contarle
el segundo capítulo de la reforma. Vamos a redefinir de manera sustancial el
plan de beneficios, el llamado Plan Obligatorio de Salud, el famoso POS que dio
lugar al no-POS y a los problemas financieros de los que hablábamos. El POS ha
estado mal diseñado. Es una lista exhaustiva, no de principios activos sino de
formas farmacéuticas detalladas con concentración y presentación. Esta
definición se ha prestado para muchos abusos y ha entorpecido la continuidad de
los tratamientos.
Y para miles de tutelas…
Una
parte de las tutelas viene de ahí. Por lo tanto tendremos un plan definido de
manera distinta, un plan integral. Para describirlo de manera breve, el nuevo
plan incluirá, después de una transición, el POS y el no-POS.
¿Pero cuál va a ser el límite del
cubrimiento del sistema? ¿Habrá cobertura universal?
No
plenamente, pero el nuevo POS incluirá todo lo razonable. Existirá una lista
negativa, esto es, una lista de exclusiones: lo estético, lo experimental, etc.
¿Cómo se controlará el precio de los
medicamentos?
Estamos
estudiando controles de precios para las nuevas tecnologías y habrá también
copagos para las personas de mayores ingresos.
Ahora sí, dígame qué pasará con las EPS…
Empecemos
por lo obvio. Creo que debe existir un agente, un pagador, un comprador
inteligente, un gestor de poblaciones, el nombre es lo de menos. El sistema
tendrá un agente distinto a las EPS actuales, un administrador cuyo objetivo
misional será la salud de su población, no la intermediación financiera de los
recursos del sistema.
¿Me está diciendo que se acaban las EPS?
Sí,
se acaban de la manera como venían existiendo desde hace 20 años. Habrá un
período de transición, y algunas EPS podrán transformarse en los nuevos
gestores, que ya no serán intermediarios financieros. Serán administradores de
la atención básica y aseguradores de la atención especializada.
Explíqueme un poco más…
Primero,
vamos a definir unas áreas de gestión o ámbitos de competencia para los nuevos
administradores. Las áreas coinciden con las redes de servicios de salud que
existen hoy en día. Queremos que entre los operadores exista algún arraigo
territorial. Deberán tener un número mínimo de afiliados en su área de
operación y una red de prestadores bien definida. Lo más importante, deberán
garantizar la disponibilidad de una red completa en el territorio y saldrán si
no mantienen suficiente cantidad y calidad de servicios.
Esto, con el objeto de acabar con el modelo
de EPS de garaje…
Y de
que no existan más EPS sin redes. Se tiene que acabar el trasteo por todo el
país de niños con cáncer porque, por ejemplo, una EPS que opera en Putumayo
encontró que solo tenía la “red abierta” en Barranquilla.
Existirá
además un modelo de atención claramente definido, algo que nunca hizo la Ley
100 de 1993.
¿Cómo serán las nuevas redes?
Se
acaba la integración vertical en los niveles de mayor complejidad. Los nuevos
gestores solo podrán tener integración vertical en el nivel básico de atención.
Se acabará, con un período de transición, el modelo Saludcoop,
el modelo de integración completa. Las redes se conformarán con hospitales
públicos y privados que no pertenecerán a la EPS.
¿Eso no es contradictorio con la eficiencia
y encarece la atención?
Podría
tener algún efecto sobre las tarifas. Pero también estimularía la competencia
entre prestadores. En todo caso, las EPS integradas no son las que mejores
resultados han tenido.
¿Quién entonces va a manejar en el futuro
los recursos de la salud?
No
habrá intermediación financiera. Las EPS ya no manejarán los recursos. Los
recursos serán girados directamente por la nueva entidad afiliadora
a los prestadores. Los nuevos gestores harán la auditoría, la gestión de
riesgos y ordenarán los giros a los hospitales. El nuevo esquema permitirá
mayores y mejores controles. Los gestores ya no podrán, como ocurrió en el
pasado, disponer de la liquidez del sistema para hacer inversiones
inmobiliarias o construir canchas de golf. Reitero, se acaba la intermediación
financiera.
¿Cuál será el nuevo incentivo económico de
esas EPS que se vuelven agentes administradores de la salud?
No
son muy diferentes a los de las EPS actuales. Cada año se hace un corte de
cuentas para cada uno de ellos, se calculan los resultados y se liquidan las
utilidades o, en caso de pérdida, se acude a una reserva. La clave está en que
ya no manejan los recursos y deben velar por un modelo de atención en salud
claramente definido.
¿Y cómo hacen para que el riesgo que asumen
no las quiebre?
Dependerá
de su adecuada gestión de riesgo. Deberán reestructurarse operativamente para
gestionar el riesgo de salud. Además existirá un reaseguro estatal,
administrado por Misalud, la entidad afiliadora. Si un paciente vale más de 500.000 o 1.000
millones al año (el valor está por resolver), el costo adicional lo asumirá el
reasegurador.
A ver, yo me enfermo de una apendicitis. Me
voy para la clínica. ¿Quién me paga el tratamiento?
Ese
es un arreglo entre el hospital, el gestor y el fondo. La plata la gira esa
nueva entidad después de que el servicio se haya prestado y la cuenta haya sido
avalada por una de las nuevas administradoras.
¿Yo escojo a cuál me afilio?
Usted
escoge. Habrá libre elección. Dentro de cada zona de gestión va a haber varios
administradores, tres o cuatro compitiendo entre sí. Su apendicitis generará
una factura del prestador, y el nuevo administrador le dirá al Fondo: gírele a
ese hospital por el tratamiento de María Isabel. Ellos harán la auditoría
médica y los controles del caso. Si no lo hicieran, los recursos del nuevo
fondo se agotarían rápidamente. Si el gasto es justificado, se genera la orden
y el hospital recibe la plata.
Es decir, ya no habrá hospitales quebrados
porque no les pagan…
Sí.
De esta forma vamos a eliminar o reducir por lo menos una de las causas: los
recursos estaban quedando atrapados en las EPS y no llegaban a los hospitales.
Hoy van a fluir más rápidamente porque no va a existir un incentivo para
atesorar liquidez, para guardar los recursos.
¿Pero cómo van a sostener a los hospitales
públicos?
No
hemos hecho una distinción en esta entrevista. Por unos años al menos seguirá
existiendo una separación entre el régimen subsidiado y el contributivo. Los
administradores del régimen subsidiado formarán buena parte de su red con los
hospitales públicos, así se conectarán los recursos del régimen subsidiado con
la red pública y se garantizará por ende su sostenibilidad. No es muy distinto
de lo que ocurre hoy en día. Pero hay una parte polémica de la propuesta: las
secretarías de salud departamentales o distritales podrían jugar el papel de
administradores del régimen subsidiado.
Eso suena aterrador. ¿No saldrán a decir los
enemigos del Gobierno que les están entregando la plata de la salud a los
gobernadores para sus campañas políticas?
Eso
es mentira. La plata no pasará por los administradores. Administrarían la
salud, no los recursos. Como siempre, en toda reforma, se trata de cambiar un
problema mayor por uno menor. Prefiero a un secretario de salud departamental o
un gobernador, quienes por lo menos son visibles y rinden cuentas, que a un
gerente regional de, digamos Caprecom, que está
capturado usualmente por un grupo político y no le rinde cuentas a nadie.
¿Me acepta que los congresistas tienen
montados feudos en la salud?
Tengo
que admitir lo obvio. Pero no son todos.
Si lo que usted pretende es acabar con los
feudos políticos de la salud, no veo cómo le van a aprobar en el Congreso esa
reforma…
Algunos
de los feudos de salud estaban enquistados en la Superintendencia de Salud a
través de las intervenciones. La Súper tiene más de 50 entidades intervenidas,
y muchos interventores tienen o tenían padrinos políticos. Eso lo hemos
empezado a desmontar y estamos pisando callos, lo acepto. Supongo que algunos
de los perjudicados están bravos y podrían torpedear la reforma. Pero soy
optimista en todo caso.
Depende. ¡Si son dueños de los gobernadores,
van a quedar felices!
No.
Varios podrían oponerse a la reforma porque se sienten maltratados. Usted
empezó esta conversación diciendo que la reelección de Santos depende de la
reforma de la salud. Los colombianos están pidiendo a gritos un cambio.
Esperemos que esas grandes demandas sociales no sean obstaculizadas por algunos
congresistas que se sientan mal atendidos con sus pretensiones burocráticas.
No veo claro cómo se va a acabar esta
corruptela…
Parar
la corrupción no depende solamente del sistema de salud, sino también de la
justicia, de la descentralización, de los mercados políticos. Si los
colombianos seguimos eligiendo a los mismos corruptos que se roban el mismo
hospital cada tanto tiempo, los mismos que pasan de gerentes del hospital a la
alcaldía y viceversa, será muy difícil acabar con la corrupción. Extremaremos
los controles. Vamos a cambiar la forma como se ha venido eligiendo a los
gerentes de los hospitales públicos a través de unos concursos manipulados.
Ahora van a ser nombrados directamente por las autoridades territoriales.
Por los gobernadores… ¡Uyyy
ministro! ¡Qué miedo!
Créame.
Mucho mejor así que como viene funcionando. Hoy estamos en el peor de los
mundos. Muchos gerentes de hospital tienen plena autonomía, son pequeños
emperadores a quienes no controla nadie.
Yo entiendo que si la estructura política de
este país es descentralizada, pues hay que descentralizar. Pero por esa vía es
mucho lo que se roban…
La
descentralización tiene defectos, pero no tiene marcha atrás. Deberíamos
aceptarlo de una vez por todas. Al menos deberíamos dejar atrás las
contradicciones más burdas. Les decimos a las entidades territoriales que se
comporten como adultas, pero las seguimos tratando como niñas. Hay una realidad
innegable: la gente y los hospitales están en el territorio. Los gobernadores
tendrán que jugar algún papel. O en los hospitales públicos o en la
administración de estos recursos.
¿Esta reforma no irá a poner a pelear a los
gobernadores con los alcaldes?
Históricamente,
el régimen subsidiado fue manejado por los alcaldes. Eso fue un desastre. Los
alcaldes podrán participar de alguna manera. Pero son las gobernaciones las que
pueden administrar la salud y coordinar las redes. Ahora: la administración del
régimen subsidiado no va a ser para todas las gobernaciones. Solo será para los
que cumplan unas condiciones estrictas. Todas estarán sujetas a controles y a
una evaluación cada cierto tiempo.
¿Cómo va a reforzar la labor de vigilancia y
control de la Superintendencia de Salud, una entidad típicamente capturada por
la politiquería?
La Súper
hoy está renaciendo, a cargo de un superintendente dedicado y honesto. En la
reforma le daremos más y mejores instrumentos.
¿Qué pasará con la medicina prepagada?
La
reforma permitirá una mejor armonización del sistema de salud con la medicina
prepagada y las pólizas privadas. Hoy en día mucha gente paga dos veces por la
salud. Tiene su plan de beneficios de la EPS, compra el POS y compra además una
póliza de medicina prepagada que repite el cubrimiento. Esto es injusto y ha
impedido que se dinamice el sector de seguros voluntarios en un país donde la
clase media está creciendo. Con la reforma, la gente que quiere comprar un
seguro voluntario se podrá llevar la UPC, la prima actual, para ayudarle así a
pagar por el seguro.
¿Pero no se desmontará así la base de la
salud subsidiada?
Buena
pregunta. Este mecanismo mantiene la solidaridad, pero permite que quien quiera
un mayor o mejor cubrimiento pueda comprarlo sin pagar dos veces. Los que ganan
más seguirán contribuyendo al sistema. Ahí está la clave.
Usted es economista. ¿Les consultó esta
reforma a los médicos?
Nos
hemos reunido con varios de ellos y sus gremios. Varios de los temas planteados
son de su cosecha. Y esperamos que entiendan esta oportunidad de cambio. Mañana
martes tenemos otra reunión. En fin, empieza la socialización.
¿Mejorará la remuneración de los médicos,
que se quejan bastante?
Al
eliminar la integración vertical, los operadores pierden poder de mercado, y
este hecho debería producir una mejor remuneración de los servicios médicos y,
por lo tanto, de los trabajadores de la salud. Pero no todos los médicos están
mal remunerados. Lo que genera más insatisfacción es la gran brecha entre lo
que ganan algunos especialistas y lo que gana un médico general.
¿Esta reforma tiene vuelta atrás o solo
admite aportes?
Creo
que puede mejorar en el tránsito parlamentario.
O empeorar, como le pasó a la reforma de la
justicia…
Creo
que puede mejorar. Como ministro, me toca dar la pelea para defender sus
aspectos esenciales. Si la reforma se deforma sustancialmente, no valdría la
pena.
Pues ahora que conocemos la magnitud de la
reforma, no veo cómo van a meter los proyectos de salud y pensional al mismo
tiempo en el Congreso…
No
planteo un enfrentamiento con el ministro Pardo. Pero sí creo que va a ser
difícil que el Congreso aborde dos temas de tal magnitud simultáneamente.
Resumen: los nuevos protagonistas de la
salud en Colombia son tres: el afiliador, recaudador
y pagador, que es el Estado; el administrador (antigua EPS), que define y
gestiona la red, y el prestador, que son las clínicas y hospitales. ¿Entre los
tres se harán los pesos y contrapesos para que la salud en Colombia sea
eficiente?
Me
gusta mucho el resumen. Eso es lo que buscamos, un nuevo equilibrio entre esos
pesos y contrapesos que se traduzca en una mejor calidad de los servicios.
¿Qué posibilidades hay de que Misalud se nos convierta en otro seguro social?
Ninguna.
El seguro social cumplía los tres papeles. Hoy estarán separados.
¿Cuándo espera que esté aprobada la reforma?
Debería
estar aprobada en junio. El país no aguanta un debate de esta reforma hasta
diciembre.
¿Habrá mensaje de urgencia?
En
mi opinión debería haberlo.
MARÍA
ISABEL RUEDA
Especial para EL TIEMPO