Guía básica para entender el escándalo en el sector de la salud

Uno de los grandes defectos del sistema de salud es que tiene demasiados intermediarios.

Para entender por qué el sistema está en crisis e invadido por la corrupción.

La complejidad del actual sistema de salud en Colombia es enorme. Construido con base en la Ley 100 de 1993, tiene dos tipos de regímenes: contributivo y subsidiado.

Para entender mejor cómo funciona y las razones que han llevado a que el sistema esté en crisis y ahora, invadido por la corrupción, es necesario conocer términos como recobros, Fosyga, medicamentos y procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), mesas de trabajo por compensación, Entidades Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud (IPS), entre otros.

¿Por qué estalló la crisis del sector?

La permanente desactualización del POS, la falta de un cálculo exacto sobre el valor de la salud de cada colombiano (UPC) y el desorden en las bases de datos, sumados a una multiplicidad de normas ambigüas, llevaron a una desfinanciación del sistema. Este problema se agudizó en los últimos tres años por el desborde de los servicios no POS que, al estar por fuera del sistema, han sido asumidos por las reservas, hoy ya casi agotadas.

¿Qué es un recobro?

Es el dinero que el sistema, a través del Fosyga, les reembolsa a las EPS por la prestación de servicios por fuera del POS a sus afiliados. Para determinar si el recobro tiene consistencia, el Fosyga hace un análisis médico, jurídico y financiero.

¿Cuál es el papel de las IPS y de las EPS?

Cuando un paciente acude a un hospital o clínica (IPS) para pedir un medicamento, tratamiento o procedimiento y éste no está incluido en el POS, la IPS remite el caso a la EPS correspondiente, que debe, por ley, convocar un Comité Técnico-Científico para decidir si asume el costo. Sin embargo, según las autoridades, en muchos casos las EPS no cumplen con la convocatoria de esos comités y los pacientes deben recurrir a la tutela para acceder al medicamento o procedimiento que necesitan.

¿Qué son las mesas de trabajo?

Fueron creadas de manera temporal en el 2006, por resolución del Ministerio, para revisar la decisión de aprobar o no 21.000 recobros específicos y eran lideradas por la hoy ex funcionaria Claudia Rojas, más conocida como 'La doctora NO', porque solía lograr que las mesas emitieran un concepto negativo. Ese era el primer paso para que entraran a jugar las empresas fachada que sirven de intermediarias.

Las investigaciones de la Fiscalía comprobaron que una de esas empresas era propiedad de Édgar Isaías Medina Millán, también detenido el lunes pasado.

¿Cuál es la base de esta crisis?

Los recobros legítimos al sistema crecieron, en menos de tres años, de 300.000 millones de pesos a 2,4 billones, lo que implica que una enorme cantidad de solicitudes de las EPS se enfrentan a trámites que chocan con el desorden del sistema. Ese caos fue aprovechado por varios funcionarios, empleados de las EPS y particulares, para crear mecanismos para defraudar al sistema a través de empresas intermediarias, falsificación de documentos o levantamiento de glosas.

¿Qué dice el gremio de las EPS?

La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) no quiso pronunciarse el viernes pasado sobre los más recientes hallazgos de los organismos de control y de las autoridades, y prefirió quedarse con el escueto comunicado que emitió un día después de que estalló el escándalo. En la nota, las EPS afiliadas a Acemi manifestaron que apoyan "las investigaciones en relación con los recobros al Fosyga", y afirman que prestarán "toda la colaboración que resulte necesaria para el desarrollo de las citadas investigaciones".