Guía básica para entender el
escándalo en el sector de la salud
Uno de los
grandes defectos del sistema de salud es que tiene demasiados intermediarios.
Para
entender por qué el sistema está en crisis e invadido por la corrupción.
La
complejidad del actual sistema de salud en Colombia es enorme. Construido con
base en la Ley 100 de 1993, tiene dos tipos de regímenes: contributivo y
subsidiado.
Para
entender mejor cómo funciona y las razones que han llevado a que el sistema
esté en crisis y ahora, invadido por la corrupción, es necesario conocer
términos como recobros, Fosyga, medicamentos y
procedimientos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), mesas de
trabajo por compensación, Entidades Promotoras de Salud (EPS) e Instituciones
Prestadoras de los Servicios de Salud (IPS), entre otros.
¿Por qué
estalló la crisis del sector?
La
permanente desactualización del POS, la falta de un cálculo exacto sobre el
valor de la salud de cada colombiano (UPC) y el desorden en las bases de datos,
sumados a una multiplicidad de normas ambigüas,
llevaron a una desfinanciación del sistema. Este
problema se agudizó en los últimos tres años por el desborde de los servicios
no POS que, al estar por fuera del sistema, han sido asumidos por las reservas,
hoy ya casi agotadas.
¿Qué es un
recobro?
Es el dinero
que el sistema, a través del Fosyga, les reembolsa a
las EPS por la prestación de servicios por fuera del POS a sus afiliados. Para
determinar si el recobro tiene consistencia, el Fosyga
hace un análisis médico, jurídico y financiero.
¿Cuál es el
papel de las IPS y de las EPS?
Cuando un
paciente acude a un hospital o clínica (IPS) para pedir un medicamento,
tratamiento o procedimiento y éste no está incluido en el POS, la IPS remite el
caso a la EPS correspondiente, que debe, por ley, convocar un Comité
Técnico-Científico para decidir si asume el costo. Sin embargo, según las
autoridades, en muchos casos las EPS no cumplen con la convocatoria de esos
comités y los pacientes deben recurrir a la tutela para acceder al medicamento
o procedimiento que necesitan.
¿Qué son las
mesas de trabajo?
Fueron
creadas de manera temporal en el 2006, por resolución del Ministerio, para
revisar la decisión de aprobar o no 21.000 recobros específicos y eran
lideradas por la hoy ex funcionaria Claudia Rojas, más conocida como 'La
doctora NO', porque solía lograr que las mesas emitieran un concepto negativo.
Ese era el primer paso para que entraran a jugar las empresas fachada que
sirven de intermediarias.
Las
investigaciones de la Fiscalía comprobaron que una de esas empresas era
propiedad de Édgar Isaías Medina Millán, también detenido el lunes pasado.
¿Cuál es la
base de esta crisis?
Los recobros
legítimos al sistema crecieron, en menos de tres años, de 300.000 millones de
pesos a 2,4 billones, lo que implica que una enorme cantidad de solicitudes de
las EPS se enfrentan a trámites que chocan con el desorden del sistema. Ese
caos fue aprovechado por varios funcionarios, empleados de las EPS y particulares,
para crear mecanismos para defraudar al sistema a través de empresas
intermediarias, falsificación de documentos o levantamiento de glosas.
¿Qué dice el
gremio de las EPS?
La
Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)
no quiso pronunciarse el viernes pasado sobre los más recientes hallazgos de
los organismos de control y de las autoridades, y prefirió quedarse con el
escueto comunicado que emitió un día después de que estalló el escándalo. En la
nota, las EPS afiliadas a Acemi manifestaron que
apoyan "las investigaciones en relación con los recobros al Fosyga", y afirman que prestarán "toda la
colaboración que resulte necesaria para el desarrollo de las citadas
investigaciones".