EPS ganaron casi un billón por
drogas que no deberían cobrar
Medicamentos
de uso común, incluidos en el POS, son negados a los pacientes por algunas EPS.
Entre enero
del 2005 y septiembre del 2010, el sistema de salud, por intermedio del Fondo
de Solidaridad y Garantía (Fosyga), les pagó a las
EPS casi un billón de pesos por más de 100 tipos de medicamentos incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud (POS), que deberían haber sido cubiertos por
ellas.
La ley establece
que cuando un paciente necesita una droga o un procedimiento cubierto por el
POS es su EPS la que debe correr con el gasto. Para eso el sistema le
desembolsa, cada año, una suma calculada con base en la Unidad de Pago por
Capitación (UPC), que es una especie de valor promedio de la salud de cada
colombiano. La UPC equivale hoy a 505.627 pesos.
La
Superintendencia de Salud ha comprobado que son muchos los casos en que las EPS
niegan esos medicamentos y después los entregan haciéndolos pasar por no POS, para
luego pedirle al Fosyga que les reembolse el dinero.
Fármacos
básicos y cotidianos, pertenecientes al POS, como el oxígeno, el acetaminofén, el diacepam, la loratadina y el omeprazol,
negados en principio por algunas EPS a los pacientes, después fueron recobrados
al sistema. La cifra exacta de pagos que investiga la Superintendencia es de
889.180 millones de pesos por 118 tipos de medicamentos.
Abusos
imperdonables
De acuerdo
con la entidad, durante esos 5 años las EPS recobraron, por ejemplo, por 4,5 millones
de dosis de insulina, básica en el tratamiento de la diabetes, casi 51.000
millones de pesos. Y por 2,8 millones de dosis de omeprazol,
formulado para úlceras y gastritis, 24 mil millones.
Además, los
117 millones de pesos que se pagaron en fenitoina (epamín), 921 millones en fenobarbital, 150 millones en furosemida y 1.500 millones en hidrocortisona son el
reflejo de que este desfalco no es accidental, pues son fármacos que todo el
sistema identifica dentro del POS y no permiten pensar en zonas grises.
En la
Superintendencia también hay otro tipo de hallazgos reveladores. Al consultar
la base de datos para verificar que los medicamentos de los recobros aprobados
estuvieran incluidos en la lista de precios reportada por las EPS, el organismo
de vigilancia y control encontró, por ejemplo, que más de 3 millones no
coinciden.
Y cuando se
revisa si los precios de los medicamentos recobrados corresponden a los de las
listas entregadas por las EPS, aparecen, sólo para el año pasado, 5.492 casos
donde el valor unitario de cada fármaco recobrado era muy superior al de la
lista.
Incluso
cuando los medicamentos son recobrados de manera legítima se encuentran
fraudes. Un vistazo a los cuatro más recobrados evidencia
que, en el caso del micofenolato (un inmunosupresor
usado en pacientes con trasplantes), se pagaron casi 38.000 millones de pesos
por encima de los valores promedio del mercado.
Lo mismo
ocurrió con la lamotrigina (antiepiléptico), que tuvo
12.500 millones de exceso; el clopidogrel (para
prevenir trombosis), con 13.700 millones de más, y la pregabalina
(para tratar dolores), que fue pagada por 3.000 millones de pesos más.
En algunos
de ellos, los sobrecostos superan el 400 por ciento del valor promedio. Por
ejemplo, el precio unitario del clopidogrel es de 708
pesos y los recobros, en promedio, se hicieron a 3.198. Estas prácticas se
evidenciaron en el 41 por ciento de las EPS.
Según la
Superintendencia, de haberse recobrado estos cuatro medicamentos con los
valores mínimos del mercado, el sistema se hubiera ahorrado casi 162.000
millones de pesos.
Para el
organismo de vigilancia, este hecho, agregado a otros indicadores como
deficiencias en los Comités Técnico-Científicos (CTC), han significado "un
descalabro para las finanzas del Sistema General de Seguridad Social en Salud
por parte de las EPS".
La
Asociación de Empresas de Medicina Integral (Acemi),
que agremia a las EPS, prefirió no pronunciarse sobre estos temas.
1- 55.403
casos de recobros duplicados
Al cruzar
las tablas de recobros de las EPS y la base de datos de los recobros de
medicamentos que están en poder de la Superintendencia Nacional de Salud, se
encuentran 55.403 registros en los que se cobró más de una vez el mismo fármaco
(con idéntico código, nombre y presentación), para un mismo
afiliado y con la misma fecha de prestación del servicio. El organismo de
vigilancia calcula que con esta irregularidad se defraudó al sistema en 664.463
millones de pesos.
2- Mesas
'temporales' de compensación
Las llamadas
mesas de trabajo por compensación fueron creadas mediante resolución del
Ministerio en el año 2006, para revisar la determinación de aprobar los
recobros. El problema es que esas mesas fueron creadas de manera temporal para
revisar 21.000 recobros específicos, pero luego siguieron funcionando y
justificando pagos a las EPS. Según la Supersalud,
para el año 2010 los recobros aprobados por este mecanismo alcanzaron casi
16.000 millones de pesos, pese a que dichas mesas no están establecidas en la
norma.
3- Los
fantasmas que toman medicamentos
Entre el
2005 y el 2010 se encontraron 28.347 registros de personas por quienes se
radicaron recobros de medicamentos, vía tutela, sin que sus tipos y números de
documentos de identificación se encontraran en la Base de Datos Única de
Afiliados (Bdua) del sistema. Para la Supersalud, esto significa un "pago irregular de
recobros por parte del consorcio administrador del Fosyga".
También está
el caso de un afiliado que, con un mismo documento de identidad, tiene 15
registros diferentes de recobros.
4- Cobran hasta
por terapias de campos magnéticos
Hay un caso
de 124 recobros autorizados por tratamientos de medicina alternativa que fueron
realizados por una clínica a una sola paciente, entre el 2007 y septiembre del
2010. Esos tratamientos -que incluían colonterapias y
terapia de campos magnéticos pulsantes, entre otras cosas- fueron ordenados
mediante fallos de tutela y por ellos, una sola EPS recobró luego 4.513
millones de pesos, donde se presumen irregularidades por parte de la clínica y
el Fosyga.
A la Supersalud le hacen falta más 'dientes'
El año
pasado, la Superintendencia de Salud recibió sólo 43.000 millones de pesos para
cumplir con su función de vigilar a 13.259 entidades relacionadas con ese
sector (EPS, hospitales, clínicas, laboratorios y juegos de azar, entre otros).
"Eso
quiere decir que contamos con sólo 3.243 pesos para ejercer el control sobre
cada una de ellas. Nosotros hemos puesto la cara, pero nuestros recursos son
muy limitados", dijo el superintendente, Conrado Gómez. "Desde que
llegamos, nos hemos dado a la tarea de no desfallecer en nuestra labor de
vigilancia y control. Por ejemplo, al Fosyga se le
están realizando auditorías permanentes y tenemos los ojos puestos en todas las
entidades del sector. Con base en la nueva Ley estamos adecuando la entidad a
sus verdaderas necesidades", dice Gómez.
Según la
contralora general delegada para el sector social, Margarita Jiménez, en el
tema de la salud se realizan, en promedio, 50
auditorías por año. Sin embargo, la última de estas visitas de control que se
le hicieron al Ministerio de la Protección Social, de manera general, fue en el
2008, cuando la Contraloría ya hablaba de "recobros por medicamentos,
servicios médicos y prestaciones de salud no contemplados en el POS" y de
"altas cifras de fallos de tutela". Entonces, también se afirmaba que
el Ministerio no había tomado "las medidas necesarias y oportunas", a
través de la Dirección General de Financiamiento, "para hacer efectivos
los controles establecidos en el proceso de recobros, por lo cual se siguen
evidenciando situaciones irregulares". Incluso, en el concepto final sobre
la gestión de la entidad, la Contraloría le disminuyó la puntuación de 76,6
puntos en el 2007, a 63,8 en el 2008, por deterioro en el sistema de control
interno.