Así se consumó el ‘megarrobo’ al sector salud en Colombia
La
fragilidad del sistema de salud colombiano fue aprovechada por todos sus
actores para sacar jugosas tajadas de forma irregular. Análisis.
301 mil
pagos por eventos autorizados por los Comités Técnico Científicos o las tutelas
hubo en septiembre de 2008. 170 mil órdenes de pago fue el promedio mensual
sólo para reclamos aprobados por los Comités durante 2009. 13% de los recobros
de toda Colombia durante el 2009 ocurrieron en el Valle 75% de los recobros
realizados en el 2009 en el departamento del Valle fue por solicitudes
aprobadas en Cali su capital.
Dato clave
A propósito
“Hasta los
muertos cobraron servicios de salud”
Según el presidente Santos, se presentan irregularidades en el sistema de
salud, entre ellas pagos indebidos, tutelas falsas, sobre facturación, cobro de
cuentas con cédulas de personas fallecidas o cédulas falsas.
Por estos
hechos un juez de Bogotá impartió 25 órdenes de captura y ya hay seis detenidos,
entre los que hay funcionarios del Ministerio de la Protección Social y del
Fondo de Seguridad y Garantías, Fosyga, así como
empleados de las EPS y particulares.
Simultáneamente,
la Superintendencia de Industria y Comercio daba a conocer los resultados de
una investigación en la cual probó que “14 EPS agremiadas en la Asociación
Colombiana de Empresa de Medicina Integral, Acemi,
con la participación y el consentimiento de esta, acordaron infringir las
normas de protección a la libre competencia y se negaron a prestar servicios de
salud, ocultaron o falsearon información e impidieron la debida transparencia
en el mercado de servicios de salud”.
Por este
caso el investigador de la Superintendencia de Industria y Comercio recomendó
una sanción de $15.000 millones.
En respuesta
Juan Manuel Díaz Granados, presidente de Acemi,
calificó de inexacta la inferencia de que las EPS se pusieran de acuerdo para
pactar una posición uniforme frente a los tratamientos y medicamentos ordenados
en el POS y negó los cargos.
Quienes
estudian a fondo el sistema de salud colombiano, llaman la atención sobre la
inequidad que significa que la mayor parte de las tutela provenga del régimen
contributivo, dejando de lado los derechos del subsidiado.
Jorge Orozco
I El País
El nuevo
escándalo de corrupción que sacudió al país esta semana, a diferencia de otros
como el carrusel de la contratación en Bogotá en el que los datos se conocen a
cuenta gotas, se convirtió en una avalancha de información que, seis días
después del estallido, tiene confundida a la opinión pública.
Dos son los
caminos que ha tomado la corrupción para infiltrar el sistema de salud, uno es
a través de los recobros y otro es por un pacto monopólico que según la Superintendendia de Industria y Comercio, establecieron 14
EPS.
El ABC del enredo
Colombia
tuvo hasta antes de la Ley 100 un sistema de salud en el que el 20% de la
población estaba afiliada al Seguro Social y el resto acudía a una red de
puestos de salud y hospitales públicos por su cuenta.
En 1993 el
país adoptó los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad como
rectores de la seguridad social y, específicamente en salud, un esquema general
de financiamiento dividido en dos regímenes: el contributivo, en el que el
usuario aporta un porcentaje de sus ingresos, y el subsidiado, que acoge a
todos los ciudadanos que no tienen ingresos.
El
Ministerio de Salud, a través de una Comisión de Regulación,decide qué medicamentos y servicios (Plan
Obligatorio de Salud –POS) compra el Estado con los recursos públicos para
luego ofrecerlos a los colombianos a través de la red múltiple, conformada por
las EPS (Entidades Promotoras de Salud).
“El POS está
lleno de zonas grises, debería basarse en el estudio científico de las
necesidades de salud de los colombianos, pero fue tomado del ISS y aunque se ha
remendado quince veces en los últimos ocho años, apenas en diciembre del 2011 y
por mandato de la Corte Constitucional, será consolidado tras un estudio
técnico y se va a unificar para los dos regímenes”, explicó una fuente del
Ministerio que pidió no ser identificada.
En esa
estructura, en la que el Gobierno regula y el sector privado ejecuta, el
usuario final tiene la libertad de escoger el operador que más le guste, decisión
que está mediatizada por la oferta de hospitales, clínicas y laboratorios
(Instituciones Prestadoras de Salud – IPS) con que cada operador trabaja.
La
‘gasolina’ del sistema se conoce como Unidad de Pago por Capitación (UPC) y es
la prima anual que el Estado paga a las EPS por la atención de cada afiliado.
La UPC es igual para cada colombiano y sólo aumenta en los niños, las mujeres
en edad fértil y los ancianos.
El
Ministerio de la Protección Social ajusta la UPC cada año y para realizar ese
cálculo toma como base información que entregan las mismas EPS.
Los senadores del Polo Democrático, Jorge Robledo y Alexander López, en el
debate del martes pasado en el Congreso, revelaron que los datos enviados por
dichas entidades al Estado han sido inflados por ellas, buscando subir el valor
de lo que se les gira.
¿Jueces o médicos?
El sistema
de salud, como todos los sistemas en el mundo, no le apostó a la cobertura
total, debido a la falta de recursos, aunque si lo comparamos con Chile, donde
el POS apenas atiende 69 enfermedades, es bastante ambicioso.
“El modelo
no previó que se diera atención por fuera del POS y con cargo a recursos
públicos. Pero ante la presión de los ciudadanos los jueces empezaron a ordenar
eventos no POS mediante fallos de tutela, lo cual desequilibró el sistema”,
dijo el gerente de un hospital de la región que tampoco quiso ser identificado.
Algunos jueces
en las sentencias de tutela ordenan no sólo que se preste el servicio o se
entregue el medicamento para salvaguardar el derecho a la vida, sino que
escogen el médico que debe atender al paciente y el tipo de medicamento que le
deben dar, “muchas veces recetan medicinas sin tener en cuenta que los
genéricos también curan y son más económicos”, explicó la fuente.
Para
financiar esas prestaciones no POS, los jueces ordenaron que las EPS
autorizaran la prestación del servicio o medicamento y que luego el Fosyga se lo reembolse. Esa operación se conoce como
recobro y hoy está en el centro de los cuestionamientos, pues la Dijín de la Policía encontró pruebas de que se pagaron
‘jugosas comisiones’ a funcionarios del Ministerio y del Fosyga
para autorizar recobros irregulares (ver recuadro).
Existen dos modalidades para acceder a lo que no incluye el POS. Los Comités
Técnico Científicos (CTC) que autorizan, de manera excepcional, tratamientos
por fuera del POS desde las mismas EPS, y la tutela, que la usan los pacientes
cuando les niegan la solicitud de servicio no POS.
Funcionarios
del Ministerio dijeron que en 1999 hubo un solo recobro, y que era tan
excepcional que llegó a oídos del Presidente. De ahí que la administración
Pastrana expidió un decreto que establecía un término máximo seis meses después
de prestado el servicio no POS para que las EPS presentaran la cuenta.
El día antes
de que entrara en vigencia dicho decreto, según los mismos funcionarios,
llegaron al Ministerio camiones llenos de cajas con cuentas. Aparentemente las
EPS buscaron en las gavetas y mandaron todo lo que pudieron. En el Ministerio
no había quien revisara ese volumen de documentos.
Entonces se
encargó al consorcio de fiduciarias que administra el Fosyga
la responsabilidad de auditar las cuentas del no POS. El Ministerio de la
Protección Social paga al consorcio por cuenta auditada, independiente del
resultado.
Ante la
orden judicial de recobrar, el Ministerio procedió a reglamentar el
procedimiento: que adjunten la factura pagada al prestador del servicio no
incluido en el POS, copia de la tutela o del acta del Comité Técnico
Científico, entre otros.
El Consorcio
montó un ejército de auditores que funciona en varias oficinas del edificio Colpatria en Bogotá, pero no dan abasto. Es que desde el 2005 el volumen de
reclamos va en aumento, sólo en mayo del año pasado se recibieron 260.000
solicitudes de no POS y eso que el Ministerio cambió las reglas de juego (ver
gráfico).
De acuerdo
con los procedimientos establecidos, las EPS presentaban las solicitudes de
recobro en paquetes que eran enviados al consorcio para auditoría y, si el
resultado era ajustado a las normas, el Ministerio autorizaba el pago.
Muchas
cuentas fueron negadas porque intentaban recobrar cosas que estaban en el POS y
otras por no adjuntar facturas, la tutela o las actas de Comités. El sistema de
información jugó malas pasadas ya que no reconocía nombres con Ñ y similares,
presentándolos como inconsistencias.
“Entre EPS,
laboratorios y funcionarios del Estado vulneraron el sistema de salud”, dice la
Superintendencia de Industria y Comercio. Los primeros seis detenidos de los 25
que tienen orden de captura ya pasaron sus primera semana en la cárcel.