Quería
terminar las columnas de este año con un tema amable pero en la Colombia de
fines de la primera década del siglo XXI, eso no es posible. Es difícil no
referirse a la crisis de la salud en el país.
Estuve la semana pasada en la reunión del programa 'Así vamos en salud', que
patrocinan varias instituciones y empresas privadas. En la preparación de las
notas que leí en ese foro me convencí de que estudiar una reforma profunda del
sistema de salud en Colombia es la más importante de las prioridades nacionales
y que así debería plantearse en la campaña presidencial del 2010. El problema
de la salud afecta a todos y cada uno de los 45 millones de colombianos en su
dignidad y en su vida diaria. La reforma se requiere urgentemente. El sistema,
tal como está diseñado, no es viable hacia el futuro por más ajustes que se le
introduzcan a corto plazo y por más que se legisle al amparo del estado de
"emergencia social".
Cuando se expidió la Ley 100 de 1994, se prospectaban una estructura laboral y
una economía del trabajo muy diferentes a las de la actualidad. El régimen
contributivo iba a ser el dominante; se preveía que el sector formal de la
economía sería el generador de empleos. Hoy en día, esa premisa es falsa. La
mayoría de la ocupación en Colombia tiene lugar en el sector informal. La
informalidad es el más grave de los problemas sociales y económicos del país. Y
las políticas públicas no incentivan la generación de empleos formales. A ambos,
trabajadores y empresarios, los favorece la informalidad: el trabajador no
cotiza pero tiene beneficios de salud sufragados por el Estado, y el empleador
minimiza sus costos laborales.
Por lo mismo, la financiación de los servicios de salud recae y recaerá, cada
vez más, sobre las finanzas públicas, locales, departamentales y nacionales. Si
no se ataca la informalidad mediante una serie de modificaciones de carácter
laboral -como la eliminación de las cargas parafiscales-, el Estado tendrá que
asumir crecientemente el gasto de los colombianos en salud. Como lo presentó en
'Así vamos en salud' Carlos Ignacio Rojas, vicepresidente de Anif, si la informalidad se mantuviera constante en los
próximos diez años, en el 2020 el déficit público en salud se acercaría al 4,0
por ciento y en el 2050 al 8 por ciento del PIB. Estamos, pues, ante una
verdadera bomba de tiempo fiscal, que sería bueno comenzar a desactivar a la
mayor brevedad.
El problema no es exclusivamente financiero. El gasto fiscal en Colombia es relativamente
alto si se lo compara con el de otros países de la región. Es mayor, por
ejemplo, que el chileno. Pero, a pesar del incremento notable de la cobertura
del sistema, los indicadores de salud se han deteriorado en los últimos
tiempos. El problema no es, entonces, que el Estado gaste más en salud, sino
reestructurar el sistema y sus instituciones, lo mismo que los incentivos para
los agentes que operan en el mismo.
Tampoco es evidente que el crecimiento económico por sí solo resuelva los
problemas sociales si no se acompaña de políticas efectivas; de la acción del
Estado en búsqueda del mejoramiento de la calidad de vida de los ciudadanos. En
el caso de la salud, la actuación estatal no implica únicamente
"remediar" la enfermedad sino "prevenirla", lo mismo que
"promover" y "educar" a la población para que cuide de su
salud. Hablar de este tema implica hablar de ciencia, de política, de gerencia
y de economía. Estos asuntos no pueden desligarse el uno del otro, ni tratarse
por separado. Por eso, el tratamiento de la salud en una sociedad requiere
instituciones centrales fuertes y liderazgo humano. Infortunadamente, en mala
hora se decidió, en el 2002, eliminar el Ministerio de Salud.
La conclusión no es diferente a la de que "como vamos en salud, vamos mal".
Razón por la cual, insisto, toca emprender ya el estudio de una nueva reforma,
construyendo sobre lo logrado en los últimos quince años y pensando en los
próximos quince.