Ajustes a salud no
resuelven la crisis
Por:
Óscar Rodríguez Salazar, Grupo de Protección Social, Centro de Investigaciones
para el Desarrollo (CID) - Universidad Nacional de Colombia
A pesar de las dos reformas aprobadas por el Gobierno, el
sistema de salud en el país se encuentra sumido en una profunda crisis que le
resta legitimidad social. Además de los vacíos en cobertura derivados de la
estructura adoptada por el mercado laboral, y de las formas de asignación de
recursos públicos, se evidencian graves problemas de operación.
En
primer lugar, se destaca el excesivo crecimiento de los recobros al Fosyga por servicios no Plan Obligatorio de Salud (POS),
que pasaron de $ 300 mil millones en el 2007 a $ 2,4 billones en el 2010. Parte
de este incremento se explica por abusos cometidos por diferentes agentes.
Se descubrió la red de corrupción instaurada en el Ministerio de la Protección
Social y el Fosyga, que cobraba comisiones para
levantar glosas, presentar cuentas a nombre de personas inexistentes, aumentar
de manera exagerada los valores de medicamentos y procedimientos, avalar que
una misma factura fuese cancelada varias veces y recobrar procedimientos que no
se efectuaron.
Según la Superintendencia de Salud, durante los últimos cinco años las Empresas
Promotoras de Salud (EPS) recobraron 4,5 millones de dosis de insulina en el
tratamiento de diabetes, equivalentes a $ 51.000 millones, cifras que resultan
sospechosas frente al número de personas que sufren la enfermedad. Varios
ejemplos se pueden señalar sobre el exagerado precio de los medicamentos
recobrados, entre ellos el Sorafenib, fármaco
biológico para el tratamiento del cáncer de hígado –producido por un solo laboratorio–, que en el mercado tiene un costo de $
6.177.579 y es recobrado por valores que oscilan entre $ 10.170.600 y $
14.393.760. Igualmente, la investigación que abrió la Procuraduría a 34
gerentes de EPS por el manejo doloso de los recursos públicos es síntoma de la
desviación de los dineros de la salud.
En segundo término, se puede señalar el detrimento de la competencia entre
aseguradoras, examinado en la investigación realizada por la Superintendencia
Financiera a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y 14 de sus afiliadas. En la Resolución 10958 del
2009, este organismo expresa que encontró indicios de que dicha asociación
coordinaba y manipulaba la información que sus afiliadas enviaban al Ministerio
de la Protección Social para que se fijara un valor de la Unidad de Pago por Capitación
(UPC), superior al que se hubiese obtenido de no haberse presentado este
comportamiento.
También se manifiestan sospechas de colusión entre las EPS con el fin de
establecer barreras a los usuarios para acceder a los servicios.
Recursos desviados a otros negocios
En tercer lugar está el incremento en los valores utilizados para el cálculo de
la UPC, encontrado en un estudio realizado por el CID y el Grupo de
Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia, en el 2011. Allí se descubrió que entre el 2008 y el 2009 el costo
de salud fue inflado por algunas EPS. Se halló que en términos per cápita, Saludcoop reportó
gastos en medicamentos por un valor de $ 208.654, Cafesalud
por $ 220.155, Cruz Blanca por $ 194.562 (estas empresas hacen parte del Grupo Saludcoop) y Famisanar por $
122.342, mientras que el promedio de gastos en medicamentos de las demás
aseguradoras fue de $ 40.772. La situación llama la atención por cuanto estas
EPS tienen sus propias Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y sus
distribuidoras de medicamentos.
Es decir, han integrado el aseguramiento con la prestación de los servicios, lo
cual le resta transparencia al sistema.
Como cuarto punto, se ha detectado la desviación de recursos de la salud hacia
otros negocios. En virtud de la intervención de la Superintendencia de Salud a
Saludcoop, esta empresa inicialmente había sido
sancionada y obligada a restituir $ 627.000 millones a su tesorería para
atender los gastos en salud de sus afiliados. Esos dineros, provenientes del
sistema de aseguramiento, se habían utilizado en gastos diferentes a los
previstos por la ley, como la construcción de clínicas y campos de golf.
Otro hallazgo fue el giro de $ 100 millones al equipo de fútbol La Equidad, y
de $ 10 millones a la campaña de Cambio Radical en el 2010; no se puede olvidar
que el hermano de Germán Vargas Lleras, ministro del
Interior, hace parte de los cuadros directivos de Saludcoop.
La nueva intervención de la Supersalud se realizó porque
la entidad presentó información no fidedigna: en su contabilidad aparecían como
pagadas las deudas a los proveedores, cuando estas no se habían efectuado o se
habían hecho con cheques sin fondos. Según la EPS, la cartera vencida era de $
109.000 millones, pero en realidad ascendía a $ 370.000 millones.
Un elemento que se suma al descrédito del sistema es el comportamiento del
ministro de Hacienda, Juan Carlos Echeverry, quien
participó en la expedición de la Ley Ordinaria en Salud (Ley 1438 de 2011) y no
se declaró impedido a pesar de que con su firma EConcept,
Esguerra Barrera Arriaga
Asesores Jurídicos y Murano Consultores, elaboró un
trabajo de consultoría para Saludcoop. En el informe
Análisis Integral del Sistema de Salud en Colombia. Conclusiones sobre el
presente y el futuro del sistema en condiciones actuales. Propuestas integrales
para la sostenibilidad del sistema, recomienda a la
entidad explorar mecanismos para una mayor integración con miras a rentabilizar
el negocio (alcanzar un “uso de la red interna al 40% y 60% de la
contratación”). Así se propendía por favorecer la integración vertical, la
consolidación de un monopolio y el manejo poco transparente de los recursos de
salud, tal como lo detectaron los órganos de control (Fiscalía y Procuraduría).
Alianzas parlamentarias
Por último, cabe subrayar la relación de las EPS con algunas bancadas
parlamentarias. Dieff Maloof,
uno de los ponentes de la Ley 1122 del 2007 –pero además hombre de confianza de
alias Jorge 40 y organizador del movimiento político Colombia Viva, que en las
elecciones del 2002 logró elegir 13 congresistas, 12 de ellos actualmente
presos por parapolítica–, estaba vinculado con la ESE
Clínica Prudencio Padilla, que tenía el 50% de cooperativas de trabajo
asociado, la mayoría controladas por este ex senador.
En el caso de la Ley Ordinaria, el representante Holguer
Díaz, miembro de la Comisión Séptima, fue denunciado por cobrar honorarios a Saludcoop. Según el periodista Daniel Coronell,
Díaz le remite a Carlos Palacino, gerente de la EPS,
el siguiente correo: “Buenas noches, te envío el texto definitivo del proyecto
aprobado en la Comisión Séptima, te quiero molestar porque hace dos meses no
han vuelto a consignar, NIT 804010319-3. Muchas gracias. Holguer”.
El representante fue miembro de la comisión de conciliación que eliminó el
artículo que prohibía a las EPS contratar con sus propias clínicas (Semana, 25
de julio - 1 de agosto del 2011).
Como se mencionó, con el Plan de Desarrollo y con la Ley Ordinaria en Salud, la
administración del Presidente Santos y su Ministro de Protección Social
tuvieron dos oportunidades para rediseñar el sistema. No se trata solo de
responder a los escándalos registrados en los medios de comunicación, sino de
resolver los problemas de operación y las fuertes limitantes del sistema. Entre
estas últimas sobresale la dependencia respecto a la extensión de la relación
salarial (en la actualidad el Régimen Contributivo cuenta con 18,9 millones de
afiliados, y el Régimen Subsidiado con 23,2 millones) y los magros incrementos
salariales (reducción de los salarios reales en 1,6% en los dos últimos años).
Frente a debacle, medidas radicales
“Atención para todos, sin importar la enfermedad” titula la edición del diario
El Tiempo del pasado 13 de agosto. A este pronunciamiento del Gobierno sobre
cobertura universal en salud se suman las acciones tendientes a cumplir las
órdenes de la Corte Constitucional prescritas en la Sentencia T-760 de 2008,
entre las que se encuentran la actualización del POS y la unificación de los
planes de beneficios. Al respecto, el Gobierno sostiene que en noviembre del
presente tendrá lista la actualización incluyendo nuevas tecnologías, en abril
del 2012 se conocerá un nuevo POS basado en patologías y en ese mismo año se
logrará la unificación de los POS contributivo y subsidiado.
No obstante, el entusiasmo que genera un llamado a la universalidad y a la
unificación de planes de beneficios deja interrogantes. Como no existen
enfermedades sino enfermos, de seguro coexistirán en la misma persona
enfermedades cubiertas y no cubiertas. Entonces, ¿cómo es posible distinguir
financieramente complicaciones de salud que médicamente no se pueden
diferenciar?, ¿no será un camino para modificar los “paseos de la muerte”?
Otro interrogante se refiere al tratamiento de la discapacidad, pues según los
datos sobre carga de enfermedad, el 76% corresponde a padecimientos crónicos, y
de este porcentaje, el 84,2% es de discapacidad (Cendex‐PUJ, 2008). La alta
incidencia y sus devastadores efectos sobre los grupos de bajos ingresos
conllevan a preguntar: ¿Cuál es el estatus de la discapacidad en un POS basado
en patologías?
De los anuncios del Gobierno se deriva la preocupación sobre sus efectos en los
gastos de bolsillo. Aún no se han presentado cálculos del impacto financiero
del POS por patologías, pero el Ministro de la Protección Social se comprometió
a no incrementar las cotizaciones. Si la solución es determinar un techo
financiero para el tratamiento de cada patología, se genera el riesgo de insuficiencia
de recursos para algunos individuos, de modo que el gasto se aumentaría por
tener que incurrir en la compra de una póliza de medicina prepagada o acudir a
sus ahorros cuando el riesgo se manifieste.
Con esta perspectiva, el panorama muestra un aumento de las tutelas en salud,
aunque por razón de la aplicación de la Regla Fiscal, aprobada como norma
constitucional, el acceso mediante este instrumento se hará más difícil, lo que
significa que se puede estar ante una negación del derecho a la salud para la
población sin capacidad de pago.
¿Respuesta al TLC?
Tanto en el Plan de Desarrollo como en la Ley Ordinaria el Gobierno reafirma la
idea de fortalecer el aseguramiento, definido como un mecanismo de gestión del
riesgo. Sin embargo, un elemento central en las declaraciones es mantener la
compensación como uno de los incentivos para atraer capital privado al negocio
de la salud.
El
principio de la compensación fue consignado en el artículo 156 de la Ley 100 de
1993, en el que se estipula que en el Régimen Contributivo “las Entidades
Promotoras de Salud recaudarán las cotizaciones obligatorias de los afiliados,
por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. De este monto descontarán
el valor de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) fijadas para el Plan de
Salud Obligatorio y se trasladará la diferencia al Fondo de Solidaridad y
Garantía, a más tardar el primer día hábil siguiente a la fecha límite
establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de que la suma de las
Unidades de Pago por Capitación sea mayor que los ingresos por cotización, el
Fondo de Solidaridad y Garantía deberá cancelar la diferencia el mismo día a
las Entidades Promotoras de Salud que así lo reporten”.
Recientemente, en su edición del 24 de mayo, el periódico El Tiempo reseñó cómo
cuatro EPS (Red Salud, Salud Colombia, Golden Group y Multimédicas) pasaron
afiliados del régimen subsidiado al contributivo para “sacarle al Fosyga una prima, por cada miembro de la familia”.
El procedimiento es bastante sencillo, la EPS dice a sus futuros afiliados que
el Gobierno paga las cotizaciones fijadas sobre un salario mínimo, pero la EPS
–que es la que cotiza– luego recupera este aporte a
través de la afiliación al Fosyga; este fondo, por la
cuenta de compensación, le devuelve una prima (UPC) de $ 500.538 por cada uno
de los miembros de la familia del nuevo afiliado, que si consta de cinco
personas, la EPS recibe $ 2,5 millones mensuales.
La aplicación del principio de compensación hace que el riesgo financiero sea
asumido en últimas por el Estado vía el Fosyga, y que
las empresas aseguradoras en salud sean proclives a la contención de costos,
creando barreras de acceso, de modo que no se ponga en peligro su utilidad o su
capital por la prestación del servicio. Es difícil creer que el riesgo sea
asumido por estas, cuando el comportamiento gerencial se dirige a garantizar la
utilidad contemplada en la UPC y tiene un techo de gasto en cada patología.
Finalmente, se menciona la reducción del número de EPS y, en consecuencia, el aumento
del tamaño de la afiliación para aquellas que continúen operando. Promover esta
concentración, cuando justamente la EPS más grande es la de mayores
dificultades, resulta contradictorio y más bien permite pensar en el ambiente
en que se generan las reformas. Por ejemplo, ¿no será que los cambios son una
manera de facilitar la llegada de nuevas aseguradoras en salud, y que el
sistema responda a las cláusulas del tratado de libre comercio, TLC?
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